様式第6号(第12条関係)

取手ウェルネスプラザ特別設備利用等申請書

年　　　月　　　日　

　(特定非営利活動法人日本スポーツ振興協会)　殿

　下記のとおり取手ウェルネスプラザの特別設備の利用等について申請します。

申請番号	
登録番号	　	
団体名称	フリガナ	
	　	
代表者名	フリガナ	
	　	
住所	〒

TEL　　　　　(　　　)	
利用日時	利用区分	利用施設	
	午前	午後	夜間		
年　月　日	　	　	　	　	
年　月　日	　	　	　	　	
年　月　日	　	　	　	　	
年　月　日	　	　	　	　	
年　月　日	　	　	　	　	
年　月　日	　	　	　	　	
申請種別	申請内容	
1	特別設備の設置	　	
2	設備の変更		
3	施設備品の目的外利用		

　	申請書受領日	申請書受領者