様式第４号（第１０条関係）

取手ウェルネスプラザ附属設備等利用許可申請書

年　　　月　　　日　

　(特定非営利活動法人日本スポーツ振興協会)　殿

申請責任者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡担当者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり取手ウェルネスプラザの附属設備及び備品の使用を申請します。

申請番号	
利用日	利用区分	附属設備及び備品	使用料	
	午前	午後	夜間			
年　月　日	　	　	　	　	　	
年　月　日	　	　	　	　	　	
年　月　日	　	　	　	　	　	
年　月　日	　	　	　	　	　	
年　月　日	　	　	　	　	　	
年　月　日	　	　	　	　	　	
　許可される利用時間には「準備」から「後片付け」までの時間を含みますので，時間内に全て終わるように計画を立ててください。	
	午前	午後	夜間	午前・午後	午後・夜間	全日	
調理室以外	9：00～12：00	13：00～17：00	18：00～21：00	9：00～17：00	13：00～21：00	9：00～21：00	
調理室	9：00～13：00	14：00～17：00	18：00～21：00	9：00～17：00	14：00～21：00	9：00～21：00	

　	申請書受領日	申請書受領者