様式第13号(第15条関係)

取手ウェルネスプラザ使用料還付請求書
申請番号	
　	千	百	十	万	千	百	十	円	　	
　ただし　　　　　　年度取手ウェルネスプラザの(施設使用料・附属設備等使用料)として

　上記金額を請求します。	
許可番号	使用料	還付金額	
　	円	円	
請求理由	　	還付割合	割	

(特定非営利活動法人日本スポーツ振興協会)　殿

　上記金額を領収しました。
年　　月　　日　	請求者
　住所
　氏名
　電話番号