様式第12号(第15条関係)

取手ウェルネスプラザ使用料還付申請書
申請番号	
　	千	百	十	万	千	百	十	円	　	
　取手市立取手ウェルネスプラザの設置及び管理に関する条例及び取手市立取手ウェルネスプラザの設置及び管理に関する条例施行規則の規定に基づき，下記のとおり取手ウェルネスプラザの(施設使用料・附属設備等使用料)の還付を申請します。	
許可番号	使用料	還付金額	
　	円	円	
請求理由	　	還付割合	割	

　　　　年　　月　　日

(特定非営利活動法人日本スポーツ振興協会)　殿	申請者
　住所
　氏名	

　	申請書受領日	申請書受領者